QUEIXA DO PACIENTE, ANAMNESE E TRATAMENTO SUGERIDO
Paciente do sexo feminino de 35 anos, apresentou-se na clínica odontológica com queixa relacionada ao dente 36, pois o mesmo apresentava restauração insatisfatória a qual havia sido removida previamente e restaurada de forma provisória (Fig. 1). Durante a anamnese, a paciente relatou que havia uma restauração “branca”, mas que a mesma apresentava manchas e a profissional removeu a restauração antiga disse que havia tecido cariado.
O dente foi examinado com relação a vitalidade pulpar, o qual apresentou resultado positivo, desta forma o tratamento endodôntico foi descartado. O exame radiográfico inicial não revelou qualquer anormalidade no tecido periapical e, também revelou altura das cristas ósseas compatível com a
normalidade. O plano de tratamento proposto foi a reconstrução da estrutura dentária perdida por meio de uma restauração posterior indireta, tipo Onlay, confeccionada a partir de um bloco de resina reforçada por partículas de cerâmica (Brava Block – FGM, Joinville, SC, Brasil).
DESCRITIVO DO PROCEDIMENTO
Após a consulta inicial, a restauração provisória foi removida e a extensão da perda da estrutura dentária pôde ser melhor analisada (Fig. 2), tudo isso sob isolamento absoluto.
temporário. Observe a extensão da perda de estrutura dentária,
incluindo as pontas das cúspides de contenção cêntrica.
Um dos conceitos principais das restaurações indiretas nos dentes posteriores tipo onlay diz respeito a máxima conservação da estrutura dentária remanescente, mas ao mesmo tempo existe a necessidade de se realizar um preparo que apresente paredes axiais expulsivas para a oclusal e uma parede pulpar plana, com uma linha de término nítida. Além disso, esses preparos tipo onlay não deve apresentar áreas retentivas, pois isto vai impedir o assentamento da restauração indireta. Desta forma, o profissional sempre pode seguir duas linhas para obter preparos para onlay que ofereçam uma via de inserção sem
retenções:
1) desgastar a estrutura dentária remanescente até produzir um preparo que se adeque as características acima descritas;
2) acrescentar material restaurador adesivo direto sobre a estrutura dentária, de forma a corrigir as irregularidades das paredes axiais e pulpar, para permitir o preparo adequado da onlay.
Fundamentado no princípio da preservação da estrutura dentária, o caminho mais plausível é o de acrescentar resina composta sobre a estrutura dentária remanescente e após isso, realizar o preparo da cavidade.
Posto isto, a estrutura dentária remanescente recebeu a profilaxia com pedra pomes e água e posteriormente o condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37% (Condac 37 –FGM/Joinville/SC/Brasil) do esmalte foi realizado por 15s, sendo que a dentina não foi condicionada. Após a secagem do esmalte, o qual apresentou característica branca opaca, a dentina foi deixada levemente umedecida, e um sistema adesivo universal (Ambar Universal APS – FGM/Joinville/SC/Brasil) foi aplicado sobre toda a estrutura dentária, por meio de esfregaço ativo, durante 20 s. Após isso, jatos de ar foram efetuados para evaporar o solvente e uma nova camada do mesmo adesivo foi reaplicada, seguindo os mesmos passos descritos. Depois, esta camada de adesivo foi fotopolimerizada por 40 s, e incrementos de resina composta Vittra APS (FGM/Joinville/SC/Brasil) foram aplicados de forma incremental, que tem como função primordial de permitir o preparo cavitário com paredes axiais ligeiramente expulsivas para oclusal e com parede pulpar plana (Fig. 3).
composta empregados para permitir a realização do preparo cavitário sem retenção e sem remoção de estrutura dentária sadia
Na sequência realizou-se o preparo cavitário com as brocas diamantadas tronco cônicas de extremidade arredondada 3131 (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil) para a obtenção das características desejadas para esses preparos, ou seja, cavidades com expulsividade ao redor de 6º para a oclusal, com
cavidade pulpar plana. A profundidade do preparo variou de acordo com a região do dente, pois não é possível afirmar que uma onlay possa apresentar espessura uniforme. Assim, no fundo de sulco o preparo apresentou profundidade de 0.8mm, com profundidade mínima de 2.5mm em fundo de fossa.
Houve um preparo sobre a crista marginal mesial mas sem romper o ponto de contato com o dente 35, contudo a crista marginal distal foi mantida íntegra. Adicionalmente, a região das cúspides funcionais possibilitou uma onlay com espessura de 2.0 a 2.5 mm de espessura. O término cervical escolhido foi o ombro arredondado. O preparo cavitário foi refinado com o emprego da broca diamantada 3131F (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil) (Fig. 4).
Após o preparo concluído, os arcos superior e inferior foram moldados digitalmente (TRIOS 3 – 3Shape Inc), fazendo que com este trabalho fosse realizado no conceito de trabalho conhecido como workflow digital (Fig. 5). Após a criação da ordem de serviço no TRIOS 3, a mandíbula foi digitalmente
escaneada para se conseguir a obtenção do modelo digital inferior. Neste caso, como as margens do preparo estavam todas supra gengivais, não foi necessário a colocação do fio retrator no sulco gengival.
Posteriormente, foi escaneado o arco superior e depois o registro intermaxilar em MIH foi realizado por meio do escaneamento dos segmentos posteriores direito e esquerdo. O preparo cavitário foi restaurado e protegido provisoriamente com uma restauração provisória à base de resina (Bioplic, Biodinâmica, Ibiporã/PR/Brasil).
digital. Observe que tanto na figura “a” (imagem colorida) quanto na figura “b” (imagem do gesso) a visível delimitação das margens do preparo. Uma das características essenciais da moldagem digital intraoral é a perfeita delimitação da margem do preparo para que esta possa ser reproduzida de forma compatível com a realidade. Margens irregulares não são tão bem reproduzidas pelo escaneamento.
O processo de escaneamento intraoral digital produziu uma série de arquivos.stl, os quais forma exportados e trabalhados no software Exocad Ceramil Mind (Amann Girrbach AG – Alemanha) de forma a construir digitalmente a onlay do dente 36. Em seguida, a onlay desenhada foi posicionada no bloco de resina interpenetrada por partículas vitro-cerâmica na cor LT A1 (Brava Block – FGM/Joinville/SC/Brasil) e fresado na fresadora Motion 2 (Amann Girrbach – AG Alemanha).
A onlay foi removida do bloco com um disco diamantado dupla face 7012 de 22 mm Canulado (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil). Posteriormente, uma minicut de corte cruzado fino 1520 tronco-cônica, foi empregada para remover e dar acabamento na região do conector, que unia a onlay ao bloco. Após isso, uma sequência de borrachas do kit Ultra-Gloss (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil) foi empregada para dar acabamento e lisura superficial a onlay. Logo após, a escova de pelo de cabra com couro Chamois (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil) foi utilizada para abrir brilho na onlay.
O processo de prova de assentamento de restaurações posteriores indiretas tipo onlay, quando segue um protocolo de trabalho bem delimitado e definido sempre é muito previsível. Desta forma, não houve qualquer problema de assentamento da onlay sobre o preparo cavitário. Após o isolamento absoluto, a
cavidade recebeu a profilaxia com pedra pomes e escova de robinson, sendo que o esmalte foi condicionado com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM/Joinville/SC/Brasil) por 30 s, e posteriormente lavado copiosamente. A estrutura dentária recebeu jatos de ar leve, de forma a permitir que o esmalte obtivesse aspecto branco opaco, e a dentina ficasse levemente umedecida. Após isso, uma camada de adesivo universal (Ambar Universal APS, FGM/Joinville/SC/Brasil) foi aplicada sobre a estrutura dentária, como descrito anteriormente e fotoativada por 40 s.
A onlay (Fig. 7) recebeu o seguinte protocolo de tratamento da sua superfície de cimentação: 1) jateamento com óxido de alumínio; 2) Lavagem em cuba ultrassônica por 3 minutos; 3) Limpeza com álcool 70%; 4) Aplicação de Silano (Prosil, FGM/Joinville/SC/Brasil) e espera de 1 minuto para volatilização do solvente; 5) Aplicação do adesivo (Ambar Universal, FGM/Joinville/SC/Brasil), seguida de breve jato de ar (10 segundos) para evaporar o solvente e assegurar uma espessura de película fina e aspecto brilhoso da face interna da peça e fotoativação do adesivo.
observando que esta superfície apresenta-se bastante homogênea e regular.
Seguindo, o cimento AllCem Core cor A1 (FGM/Joinville/SC/Brasil) foi aplicado sobre a superfície de cimentação da onlay, a qual foi levada em posição. O extravasamento do cimento foi removido com o auxílio de um pincel, pois o cimento deve extravasar em todas as suas faces. O processo de cimentação foi auxiliado pela vibração ultrassônica produzida pelo aparelho Clinical (CVDentus) por meio do inserto CM4 para o qual permitiu o assentamento final da peça pela redução da linha de cimento. Após a remoção dos excessos, foi realizada uma fotopolimerização inicial de 5 s, para que o resto de resíduo de cimento pudesse ser removido das faces interproximais. As margens dos preparos foram polidos
com as pontas rosa e azul do kit Ultra-Gloss (American Burrs – Palhoça/SC/Brasil). Após a remoção do isolamento absoluto, procedeu-se ao ajuste oclusal, o qual foi mínimo.
CONCLUSÃO
A imagem final após a cimentação revela a restauração clinicamente integrada a estrutura dentária (Figs. 8 e 9) e a imagem radiográfica (Fig. 10) apresenta a adaptação marginal da onlay compatível com a normalidade clínica.
Figura 8: Imagem que ilustra o processo de tratamento da superfície de cimentação da onlay de resina reforçada por vitro-cerâmica.
Figura 9: Imagem oclusal final após o processo de cimentação. Note a integração com a estrutura dentária.
Figura 10: Imagem lateral após o processo de cimentação aonde é possível observar a adaptação da peça por vestibular. Note que a margem do preparo foi mantida supragengival, pois não existe a necessidade de extensão subgengival por motivos mecânicos ou estéticos.
